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国际专家共识要点解读 体外反搏在心血管康复领域的应用

发布日期:2014-12-08

     

      “中国的体外反搏技术已经发展了40年左右。在这40年里,体外反搏经历了初始和高峰阶段。在上世纪90年代初达到高峰时,中国有4000多家医院在使用体外反搏技术,且输出到美国并由美国多家大学医院进行临床研究,产生了很多结果。之后体外反搏开始走下坡路。进入21世纪后,体外反搏开始逐渐复苏,中国的专家学者特别是循证医学专家,越来越认识到体外反搏在预防和康复医学方面的作用。”

        ――“体外反搏专题”主任编委、国际体外反搏学会副主席伍贵富

        增强型体外反搏(Enhanced External Counterpulsation,EECP)是一种用于治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法。自20世纪70年代末即在中国被广泛应用于治疗缺血性心脏病和卒中。1992年,美国食品与药物管理局(FDA)确认EECP可以应用于治疗稳定及不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心源性休克,200年又将充血性心力衰竭纳入其适应证。2013年,欧洲心脏病学会(ESC)在稳定性冠心病诊治指南中纳入EECP疗法。

        EECP的作用机制主要为增加心、脑等内脏器官的血流灌注,同时提高血流速度,增加血管内皮血流切应力,与运动对血管的作用相似,但其过程并不需要患者做肌肉主动收缩动作,因此有学者又将EECP称为被动的“运动”。鉴于EECP主要是用于缺血性心脑血管疾病恢复期治疗和作为长期二级预防的无创性干预方式,其作用机制又与运动训练有相似之处,同时其有效性、安全性明确且较运动训练具有更宽泛的适应证,因此将EECP用于心血管康复领域是合理、可行的,并建议临床应用以获得更多实证依据。

        工作原理、作用机制及临床疗效

        EECP治疗的执行部件主要包括三副充气囊套,分别包扎于患者的小腿、大腿及臀部(图)。行EECP治疗时,患者平躺于治疗床上,在心电R波的触发下,气囊自小腿、大腿、臀部序贯充气,挤压人体下半身的动脉系统,将血流于心脏舒张期驱回至人体上半身,达到改善心、脑等重要脏器血流灌注的目的。

        EECP治疗除产生即时血流动力学变化外,还能加快动脉血流速度,提高血管内皮的血流切应力刺激,其长期效果主要通过作用于血管内皮细胞来实现:EECP可促进血管张力调节和血管活性物质释放;抑制炎性物质释放;抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害;增加循环内皮祖细胞;改善血流介导的血管舒张功能;减轻外周动脉血管僵硬度、增加血管顺应性等。

        根据已经发表的随机对照试验和国际EECP患者登记研究(IEPR)结果,结合近年来EECP临床应用研究的国内外文献,其临床疗效可归纳为以下几个方面:缓解心绞痛和心功能不全症状,改善心功能级别;定量心肌灌注显像提示缺血灶缩小或消失;延长心绞痛患者的运动时间及运动诱发心肌缺血发作的时间;延长心功能不全患者的运动时间;减少或消除抗心绞痛药物的使用;改善生活质量。

        适应证、禁忌证及注意事项

        经过美国FDA认证批准的EECP治疗适应证如下:慢性稳定性/不稳定性心绞痛;急性心肌梗死(梗死后);心源性休克;充血性心力衰竭。

        EECP禁忌证包括伴有可能干扰EECP设备心电门控功能的心律失常;各种出血性疾病或出血倾向;活动性血栓性静脉炎;失代偿性心力衰竭(中心静脉压>12mmHg,合并肺水肿);严重肺动脉高压(平均肺动脉压>50mmHg);严重主动脉瓣关闭不全;下肢深静脉血栓形成;需要外科手术的主动脉瘤;孕妇。

        有以下情况须慎用EECP:严重下肢动脉阻塞性疾病;血压>180/110mmHg;心动过速患者应在EECP治疗前将心率控制在100次/分以下;应当慎重选择因静脉回流增加可能引发并发症的患者,尤其是严重心脏瓣膜疾病如明显主动脉瓣关闭不全,或严重二尖瓣、主动脉瓣狭窄的患者。

        此外,EECP治疗没有年龄限制,可安全用于肥胖、糖尿病、心室率控制于50~100次/分的心房颤动患者,以及安装有起搏器和除颤器的患者。

        整合于心脏康复的体外反搏治疗推荐方案

        第一阶段

        (住院期康复或Ⅰ期康复)

        在住院期康复期须对心血管病患者进行以下健康教育:①戒烟及健康生活方式教育;②心血管病相关基本知识、风险控制、EECP疗法及运动锻炼的基本原理;③心血管病危险症状的识别和急救方法。

        出院前或出院早期(1~2周)对患者进行全面心脏康复评估,对患者可能出现心血管事件风险的高低进行危险分层。

        高危患者,或虽属于中危但运动耐量低下、运动不适症状明显,或暂时对运动有顾虑的患者,可先进行EECP治疗,待危险等级下降或运动耐量增加时,再进行运动训练。

        对某些存在运动禁忌的情况如不稳定性心绞痛、直立性低血压、静息心电图显示严重心肌缺血改变、合并肢体活动障碍(如偏瘫)、严重骨关节疾病等,可先予EECP治疗,待情况好转无运动禁忌时再开始运动训练。对合并运动障碍和严重骨关节疾病的患者,EECP可作为运动训练的替代方式。

        第二阶段

        (出院早期康复期或门诊康复期)

        本阶段应一般为出院后2~8周,其心脏康复内容包括:继续健康教育、生活方式调整和维持、监督下的个体化运动训练及EECP治疗、营养和饮食咨询、心理咨询、用药监测等。重点在于EECP治疗和运动训练。个人训练计划应该根据患者的危险分层来建立。建议患者应该每周进行3~5次EECP治疗和训练。每次治疗包括60分钟EECP和医务人员监护下的个体化运动训练。一般情况下为5~10分钟热身、20~30分钟中等强度的有氧运动(60%~80%最大耗氧量),逐渐增至60分钟。运动结束后应放松5~10分钟。可通过心率、自我疲劳评分和谈话试验来控制运动强度。

        针对低危组、有运动能力的患者,运动训练与EECP疗法可同步进行;针对中危组、运动能力较差的患者,EECP疗法被证实在14天后开始帮助患者增加体力、精力,同时患者可以在医疗监督下进行运动训练直至完成35~36小时的锻炼。对于高危组患者,可在EECP治疗后运动耐量有所改善时再开始运动训练。

        第三阶段

        (长期康复期或社区康复期)

        本阶段是心脏康复项目的维持阶段,主要强调长期维持健康的生活方式、服用二级预防药物及进行运动训练。例如在家或者社区医院监督下持续进行体育训练、保持健康生活方式、持续控制危险因素。患者除运动训练外,必要时也可以再次接受EECP治疗。再次EECP治疗周期持续15~20天,每天1小时,保持心脏功能在日常生活中处于更佳状态。

 

作者:广东医学院附属福田医院伍贵富 中山大学附属第一医院   梁崎  冷秀玉

来源:中国医学论坛报