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T 波形态在心律失常鉴别诊断中的作用

发布日期:2014-08-18

 

        正常 T 波一般在Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ4-Ⅴ6 导联直立,在 aVR 导联倒置,各导联 T 波方向和 QRS 波主波方向相同。直立的 T 波其正常形状是移行自然,双支不对称,下降支比上升支略陡且凹面向下,波峰圆滑而粗顿:倒置的 T 波其正常形状也是移行自然,双支不对称,下降支比上升支略缓且凸面向上,波谷圆滑而粗顿。

QRS 波振幅一般均比 T 波高,QRS 波位于 T 波内某一部分时较易确认;而 P 波时限较短,振幅较小,当房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)或心房扑动(房扑)的 P 波或 F 波位于 T 波内某一部分时也可能会使 T 波形态发生改变,但有时 T 波的形态改变并不明显,当 T 波失去正常形态特点时其内部可能埋藏有 P 波,本文结合具体案例详细分析 T 波形态在心律失常鉴别诊断中的作用。

1.P 波位于 T 波上升支或下降支时:P 波位于 T 波上升支(T 波直立)时可使 T 波上升支移行变的不规则,有切迹,凸面向上,上升支反而较下降支陡(图 1);P 波位于 T 波下降支(T 波倒置)时可使 T 波下降支移行变的不规则,有切迹,凸面向下,下降支反而较上升支陡,当 T 波出现上述形态特点时其内部可能埋藏有 P 波。

2.P 波位于 T 波波峰或 T 波波谷时:正常直立 T 波的波峰和倒置 T 波的波谷均是圆滑而粗顿,P 波位于 T 波波峰或波谷时可能使 T 波波峰或波谷失去圆滑而粗顿的特点,变的较为高尖、平坦或波谷加深,当 T 波波峰或波谷出现上述形态特点时其内部可能埋藏有 P 波(图 2、3)。

3.P 波位于 T 波下降支或上升支时:P 波位于直立 T 波的下降支时可使 T 波下降支移行变的不规则,有切迹,凸面向上,下降支反而较上升支缓等:P 波位于倒置 T 波的上升支时可使 T 波上升支移行变的不规则,有切迹,凸面向上,下降支反而较上升支陡,当 T 波出现上述形态特点时其内部可能埋藏有 P 波(图 4)。

综上所述,相对 T 波而言,P 波时限较短,振幅较小,P 波融于 T 波内可能不会使 T 波形态发生明显改变,如果 T 波形态发生上述改变应警惕其内部是否埋藏有 P 波。

窦性 P 波和正常 T 波的方向在 12 导联体表心电图各导联均相同,异位 P 波起源点距窦房结越近其形态和窦性 P 波越相似,异位 P 波起源点距窦房结越远其形态和窦性 P 波形态差异越大,当心律失常的 P 波恰好位于 T 波波峰或波谷时,异位 P 波起源点距窦房结越近,T 波波峰或波谷形态改变越不明显:异位 P 波起源点距窦房结越远,T 波波峰或波谷形态改变越明显。

当 T 波距前后两个 QRS 波间期相等时,如果心律失常的 P 波融于 T 波内,应警惕是否有另一 P 波融于 QRS 波内或位于 QRS 波起始部或终末部,此即 Bix 法则。

此外,二度Ⅰ型房室阻滞 2:1 传导时,如果每 2 个 P 波有 1 个融于 T 波内,由于室性心律不齐,可使两个相邻 P 波内有 QRS 波时的 PP 间期较两个相邻 P 波内无 QRS 波时的 PP 间期短,如果忽视了室性心律不齐这一致窦性心律不齐的原因,可能将二度Ⅰ型房室阻滞 2:1 传导误诊为窦性心动过缓(图 1)。

如果房早二联律房早的 P 波未下传心室也可能被误诊为窦性心动过缓(图 2)。正确识别 T 波的形态特点及 T 波中是否埋藏有 P 波对心律失常的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

来源:《中华心律失常学杂志》

作者:林文华 邸成业