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解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南

发布日期:2014-08-18

 

        进入 8 月份,美国与欧洲几乎同时发布了有关非心脏领域手术心血管疾病(CVD)预防指南,其中涉及到术前与围手术期β受体阻滞剂使用,以及“与众不同”的 DECREASE 研究究竟给我们带来了什么。

美国指南由 AHA/ACC 发布,欧洲指南则由 ESC/ESA 联合推出。Medscape 网站对此进行了相关报道,带领读者解读这两大指南。

一、β受体阻滞剂与低危

ESC/ESA 指南提出,对于无心脏事件风险的患者,不推荐在非心脏手术前服用β受体阻滞剂。他们的理由是众多研究证据,其中不乏结果显示“负面作用”。因此,其专家组认为“临床医生不能再没有确凿疗效的基础上,使低危患者面对此治疗存在的潜在危害。”

AHA/ACC 指南也讨论了β受体阻滞剂问题,他们指出对于中高危患者,可以考虑在术前给予β受体阻滞;对于那些已在服用β受体阻滞剂的患者,术前应继续使用。

在无心脏风险的患者组,AHA/ACC 态度较为谨慎。专家组只是指出现阶段我们并不清楚此类患者术前启动β受体阻滞剂能带来什么样的治疗收益,特别是患者并未出现药物长期治疗适应症。

二、摒弃 DECREASE

无论是 ESC/ESA 还是 AHA/ACC,其上一版指南内容很大程度上基于 DECEASE 系列研究,或者说收到其影响深远。但是此次两者都对其进行了不同程度的修改。

在 ESC/ESA 这边,随着众多媒体及学术界揭露了 ESC/ESA 指南上届主席 Don Poldermans 学术造假行为,ESC/ESA 也开始质疑其领导的上一版 ESC 指南,特别是有关 DECREASE 系列研究的内容。

因此,ESC/ESA 此次特意组织专家组摒弃了有关 Don Poldermans 研究的数据,对其他研究进行了再次评估。结果显示一些结果虽然依然成立,但是其效力大打折扣,包括高危患者β受体阻滞剂治疗,这也是为什么ESC/ESA 许多指南内容等级下调的原因。

当然,ESC/ESA 也不会在新指南中给 DECREASE 系列指南留一席之地。

AHA/ACC 专家组仅仅是 DECREASE 研究结果加入了敏感性分析,但是在统计时将其剔除,并不将其结果作为临床指南推荐参考内容。

三、他汀地位稳固

在他汀方面,AHA/ACC 专家组在此次指南中并未做多少变动。他们给出的理由,DECREASE 研究并不是他汀预防非心脏手术 CVD 事件指南的主要证据来源。因此,即使其他指南内容因 DECREASE 发生变动,AHA/ACC 他汀方面指南不变。

虽然 ESC/ESA 也在新指南中推荐,对于需要降脂治疗的患者围手术期继续他汀治疗,以及接受血管手术的患者可考虑术前服用他汀,但是 ESC/ESA 专家组认为 AHA/ACC 指南有关他汀的内容并不可信。

“AHA/ACC 入组的研究仅分析了 50 例患者他汀使用情况,也就说每人所占总体比例最小为 2%。除非把病人分成多份使用,否则不可能出现该研究所谓的 91.4% 及 73.5% 事件生存率数据。更严重的问题是,该研究的图表与数据并不匹配。”

四、影响深远

无论是 ESC/ESA,还是 AHA/ACC,新指南都细化了风险因素及风险等级评估。为临床治疗提供了进一步的指导。

另一方面,不得不说的是两者都正视了 DECREASE 研究对其指南带来的负面影响,并及时进行了修正。ESC/ESA 专家表示,“那些不合理研究结果可能会影响到患者临床治疗效果,这不仅需要学术界,也需要社会各界去抵制。”

最后,为读者提供 ESC/ESA 新指南总结的非心脏手术 CVD 事件评估及防治步骤。ESC/ESA 详细内容见ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南

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注:

* 不稳定心脏状态包括:不稳定型心绞痛、急性心衰、严重心律失常、症状型瓣膜疾病、近期心梗及残余心肌缺血。

** 参考 ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南表一。

*** 心脏风险因素包括:IHD、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。

 

来源:丁香园